Un caso di discopatia
Il caso che presentiamo oggi corrisponde ad una situazione frequentemente riscontrata per una patologia comune, la discopatia. Diversamente da spondilolistesi, stenosi, ernie discali o altre patologie come fratture, tumori o altro che possono sembrare più gravi, questa patologia può presentarsi con dolori lombari gravi o, al contrario non essere affatto manifesta.
E’ risaputo che le stenosi lombari si presentano soprattuttto con claudicatio neurogena e, spesso, lombalgia. Queste vengono trattate quando la gravità è tale da impedire al paziente di deambulare per una distanza sufficientemente accettabile. La terapia è sempre chirurgica. Sono stati tentati rimedi come l’interspinoso, interlaminare, subfaccettale o altri dispositivi che hannno come obiettivo di stirare i legamenti endocanalari con la speranza di aumentare in questo modo il volume del canle. Si tratta di rimedi molto limitati e spesso, nella mia esperienza, questi casi così trattati da altri (poiché sono stato sempre contrario a questi trattamenti che non danno un esito sicuro, tranne rari casi di pura stenosi foraminale in pazienti anziani – come tra l’altro è indicato dalle ditte che producono questi dispossitivi -), vengono poi sottoposti ad intervento di rimozione del dispositivo e decompressione con artrodesi. Il progressso nelle tecniche anestesiologiche e nelle tecniche nerochirurgiche della decomressione limitata permettono oggi di sottoporre pazienti di qualsiasi età all’intervento di decompressione e artrodesi limitate.
La terapia per spondilolistesi e fratture corrisponde nella magioranza dei casi a decompressione, riallineamento, ricostruzione in altezza del corpo vertebrale e/o dei dischi o spazi intersomatici. In alcuni casi però si può ricorrrere a soluzioni mininvasive con trattamento puramente transcutaneo.
Anche casi di scoliosi limitate ad un tratto breve possono oggi essere trattati con accesso mininvasivo transcutaneo. Mentre le scoliosi miste, dorsali e lombari, necessitano sempre del metodo tradizonale con esposizione ampia e rotazione delle barre con conversone delle curve patologiche scoliotiche in curve cifo-lordotiche fisiologiche.
Le ernie discali prive di efffetto invalidante (sciatalgia grave invalidante per più di 3-4 mesi, deficit motorio superiore al 50% della validità o ernie discali cronicizzate con sintomatologia ricorrente per più di 6 mesi) non necessitano di trattamento chirurgico. Si ricorre a terapie antalgiche e antinfiammatorie associate a terapie fisiche e terapie riabilitative posturali, preventive per evitare future ricorrenze.
Tornando al caso della settimana, si tratta, come abbiamo detto, di una discopatia. In questo caso il paziente, giovane di circa 35 anni, presentava dolore da decine di anni che ha sempre sopportato ma nell’ultimo anno presentava anche sciatalgia ricorrente, a volte resistente alla terapia medica. Per questi motivi è stata data indicazione chirurgica. Dalle immagini risultava una spondilolistesi senza spondilolisi. Trattasi in realtà di una degenerazione rachidea post discopatia artrosica fino a retrolistesi di L5 su S1. L’artrosi e il consumo del disco hanno poratato ad una deformazione dei somi di L5 e di S1. Questa deformazione somatica ha provocato la retrolistesi L5 S1 come si vede nelle immagini di RMN. E’ quindi una situazione di instabilità lombare e di instabilità clinica (per il dolore cronico e la ricorrenza di sciatalgia) e la soluzione chirurgica è l’unica proponibile. Si aggiunge che il paziente aveva tentato per molto tempo la fisioterapia senz'esito.
A questo punto illustriamo le scelte chirurgiche possibili. Le soluzioni chirurgiche proponibili in questo caso sono:
- Decompressione e artrodesi posteriore con ricostruzone del disco tramite plif o tlif (cages nello spazio intersomatico)
- Decompressione mininvasiva monolaterale tramite una piccola incisione, ragiungendo lo spazio discale, asportando il disco e inserendo tlif a sostituzione delle spazio intersomatico
- Artrodesi posterore e anteriore assiale (Axialif), per via transcutanea.
Con la speranza di poter riallineare i metameri e eseguire una distrazione fino ad ottenere un sufficiente volume intersomatico e di conseguenza aumento dello spazio foraminale, è stata scelta la soluzione puramente mininvasiva con accesso transcutaneo minimo.
Come illustrato, il risultato evidenzia un riallineamento dei metameri e un guadagno di circa 4 mm dello sazio intersomatico. L’artrodesi anteriore e posteriore assicurano una tenuta della strumentazione e una buona preparazione per la futura fusione e artrodesi definitiva.
Il paziente ha evidenziato immediatamene sollievo. Il giorno successivo all’intervento chirurgico si è alzato in piedi e il terzo giorno, dopo aver completato la consueta terapia antibiotica, è stato dimesso privo di sintomi (escluso un “sopportabile” dolore lombare).
Homere Mouchaty