Il paziente, 20enne sportivo, che abbiamo recentemente trattato era affetto da una grave spondilolistesi L5-S1 asintomatica fino all’avvenimento di un incidente stradale di media gravità che però ha causato una grave ptosi vertebrale (scivolamento in avanti oltre l’osso sacro fino a localizzazione della vertebra al davanti del sacro). Secondo la classificazione di Meyerding questa patologia appartiene alla classe IV.
A questo punto, dopo l’incidente stradale, il paziente, presentatomi da un collega, presentava un deficit grave agli arti inferiori con perdita della possibilità di flettere dorsalmente e plantarmente entrambi i piedi.
Si è sottoposto a RMN, TC e Rx che hanno rilevato la gravità della listesi con ptosi e stiramento dei nervi della cauda equina. Non vi era associazione di ernia discale o di fratture varie. Il corpo vertebrale di L5 presentava un volume inferiori al volume vertebrale di una vertebra L5 anatomicamente sana.
Per tutti questi motivi abbiamo deciso di eseguire un intervento chirurgico in regime di urgenza poiché le condizioni del paziente stavano deteriorando.
Solitamente di fronte ad una spondilolistesi optiamo per diversi tipi di soluzione e la decisione da prendere dipende sempre dallo stato neurologico del paziente e dalla gravità della listesi. In realtà molti casi di spondilolistesi di I grado o anche di II grado possono essere ridotte e stabilizzate con artrodesi circonferenziale tramite viti peduncolari e vite assiale per via transcutanea. Si tratta di eseguire piccole incisioni attraverso le quali si inseriscono le 5 viti (4 peduncolari e una assiale). Allo stesso modo si inseriscono le barre longitudinali posterolaterali e si corregge la listesi. In alcuni casi la listesi è talmente instabile che la semplice posizione chirurgica permette il riallineamento dei metameri. Anche nei rari casi in cui questa tecnica non permette un risultato clinico adeguato, rimane intatta la possibilità di intervenire “a cielo aperto” e liberare le strutture nervose.
In alcuni casi però di grave spondilolistesi o di già presente compressione di strutture nervose, si ricorre alla soluzione più invasiva che comporta la laminoartrectomia di L5 (asportazione dell’arco posteriore della vertebra insieme alle articolazioni) e la liberazione delle strutture nervose, prima ancora di distrarre e ridurre la listesi. Questo è un aproccio che permette di eseguire tutte le manovre visionando le strutture nervose e tenendo sotto controllo la loro liberazione.
Nel caso presentato, considerata la ovvia gravità della situazione morfologica e le condizioni cliniche del paziente, è stato deciso di decomprimere prima di ridurre la listesi. Dopo aver inserito le viti in L4, L5 e S1, è stata eseguita laminoartrectomia fino all’esposizione delle strutture nervose comprese le radici L5 e S1. La necessità di inserire viti peduncolari in L4 è dovuta all’occorrenza di dovere distrarre lo spazio fra L4 e S1 per creare un agevole spazio per riportare L5 in allineamento. E’ stato anche valutato se fosse necessario, all’occorrenza, eseguire una stabilizzazione prolungata inferiormente fino a coinvolgere le creste iliache. Sono state quindi distratte le vertebre L4-S1 e richiamata la vertebra L5 al suo posto riallineandola fra L4 e S1. Ottenuto il risultato, è stata verificata la buona liberazione delle strutture nervose e poi inserita una vite assiale che attraversa le 2 membrane corticali di S1, due corticali di L5 e una di L4.
Il paziente si è svegliato già con una sensazione di parestesie ai piedi e di probabile miglioramento. Il giorno successivo era già in piedi (con i dolori lombari attesi). Il ricovero è durato pochi giorni e il paziente è andato poi in palestra per recuperare la forza ai piedi.
Homere Mouchaty